Definitieve beoordeling van uw arbeidsongeschiktheidsclaim

Terug naar overzicht

Definitieve beoordeling van uw arbeidsongeschiktheidsclaim

Als u zich arbeidsongeschikt meldt bij uw arbeidsongeschiktheidsverzekeraar, kan de verzekeraar verlangen dat u een medische keuring ondergaat bij een onafhankelijk arts. Dit gebeurt in eerste instantie vaak door een plaatselijke huisarts, maar niet uw eigen huisarts.

Uw eigen huisarts behandelt u en is daarom niet onafhankelijk.

Vraag de medisch adviseur van uw verzekeraar gerust waarom u gekeurd moet worden. De medisch adviseur is verplicht om aan u uit te leggen waarom hij een keuring nodig vindt. Vraag ook aan de medisch adviseur welke vragen er aan de keuringsarts worden gesteld. U hebt er recht op om vooraf een kopie van de opdrachtbrief te ontvangen, zodat u precies weet hoe de opdracht aan de keuringsarts luidt.

Keuze van keuringsarts
De medisch adviseur kiest een keuringsarts. U bent niet verplicht om die keuze te accepteren. Als u redelijke bezwaren hebt tegen de keuringsarts, dan kunt u vragen om een andere arts. Bij een eerste keuring door een plaatselijke huisarts doen zich meestal geen problemen voor.

Als de arbeidsongeschiktheid langer duurt, dan kan de medisch adviseur een keuring laten doen door een medisch specialist. De keuze van de keuringsarts kan van groot belang zijn. Als van een arts bekend is dat hij vooral ‘verzekeraarsvriendelijk' keurt, dan is het niet in uw belang dat u door die arts wordt gekeurd.

Ook komt het voor dat een keuringsarts het ziektebeeld waaraan u lijdt, niet erkent. Dat de uitslag van een keuring bij die arts dan voor u negatief zal zijn, valt dan te verwachten. Maak dan bezwaar tegen de keuze van de keuringsarts en stel een andere arts voor of vraag om een andere keuringsarts. De keuringsarts rapporteert schriftelijk aan de medisch adviseur van de verzekeraar.

U heeft recht op een kopie van het rapport van de keuringsarts. De keuringsarts rapporteert over de medische diagnose en over de lichamelijke en psychische beperkingen die daardoor ontstaan.

Belastbaarheidsprofiel
Naar aanleiding van uw claim verzamelt de medisch adviseur de medische informatie. De medisch adviseur bewaart dit in het medisch dossier. Aan de hand van alle medische informatie stelt een verzekeringsarts of de medisch adviseur een belastbaarheidsprofiel op.

De arts vertaalt daarin de medische beperkingen waarover de keuringsarts en uw behandelend arts(en) hebben gerapporteerd. In het belastbaarheidsprofiel staat wat u ondanks uw lichamelijke en psychische beperkingen nog wel kunt. Anders gezegd: het profiel geeft aan in welke mate u lichamelijk en geestelijk belastbaar bent.

Een belastbaarheidsprofiel is vrij technisch. Voor een leek is het moeilijk te begrijpen. Als u het belastbaarheidsprofiel niet begrijpt, vraag dan uitleg totdat u het wel begrijpt. De medisch adviseur en de arbeidsdeskundige zijn verplicht om u deze uitleg te geven.

Het belastbaarheidsprofiel vormt de basis voor het latere arbeidsdeskundig onderzoek. De arbeidsdeskundige onderzoekt aan de hand van het belastbaarheidsprofiel of dit tot een mate van arbeidsongeschiktheid leidt.

Het arbeidsdeskundig onderzoek
Een arbeidsdeskundig onderzoek kan worden verricht door een arbeidsdeskundige in loondienst van de verzekeraar of door een extern bureau. De arbeidsdeskundige is verplicht om u vooraf te informeren over de aard, het doel en de inhoud van het onderzoek en over de onderzoeksmethoden en onderzoeksinstrumenten.

Controleer of de arbeidsdeskundige is aangesloten bij de Stichting Registerarbeidsdeskundigen (SRA). Deze stichting stelt zich ten doel om de kwaliteit van het gedrag van arbeidsdeskundigen te bewaken en te bevorderen. De SRA heeft een Gedragscode opgesteld. De aangesloten arbeidsdeskundige dient zich aan de Gedragscode te houden. De SRA heeft een Arbeidsdeskundig Tuchtcollege. Als u vindt dat een bij SRA aangesloten arbeidsdeskundige zich niet houdt aan de Gedragscode, dan kunt u een klacht indienen bij dit Tuchtcollege.

Wat houdt het arbeidsdeskundig onderzoek in?
De arbeidsdeskundige onderzoekt of uw lichamelijke en/of geestelijke beperkingen tot arbeidsongeschiktheid leiden en zo ja, in welke mate. Daartoe maakt de arbeidsdeskundige een analyse van uw bedrijf en van uw taken daarin. Ook wordt een onderzoek verricht naar de financiële situatie van uw bedrijf. De arbeidsdeskundige zal vragen om de jaarstukken van uw onderneming in de jaren voorafgaand aan uw arbeidsongeschiktheid. Ook zal de arbeidsdeskundige de meest recente cijfers van uw bedrijf opvragen.

In het arbeidsdeskundig onderzoek wordt telkens de situatie voorafgaand aan de arbeidsongeschiktheid vergeleken met de situatie daarna. Er wordt gekeken welke taken u nog (gedeeltelijk) kunt verrichten en welke niet meer. Vervolgens wordt onderzocht welke gevolgen dit heeft, zowel voor de bedrijfsprocessen als uw inkomen.

Het arbeidsdeskundig onderzoek vindt plaats op basis van de polisvoorwaarden en het type arbeidsongeschiktheidsverzekering dat u afgesloten heeft. Heeft u bijvoorbeeld alleen arbeidsongeschiktheid voor uw eigen beroep verzekerd? Dan hoeft niet onderzocht te worden in hoeverre u nog andere passende werkzaamheden kunt verrichten. Het gaat in die situatie namelijk alleen om de vraag in hoeverre u uw eigen beroep nog kunt uitoefenen.

In veel polisvoorwaarden staat de volgende zin:

‘Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor verzekerde voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van de werkzaamheden, die voor zijn krachten en bekwaamheden zijn berekend en die, gelet op zijn opleiding en vroegere werkzaamheden, in redelijkheid van hem kunnen worden verlangd'.

Kort samengevat komt deze zin erop neer dat er in uw geval ook gekeken wordt naar passende arbeid. Welke werkzaamheden kunt u nog wel verrichten? Kan die arbeid in redelijkheid van u verlangd worden gezien uw opleiding, arbeidsverleden en verdiensten? Als u nog passend werk kunt doen, dan zult u niet, of minder, arbeidsongeschikt zijn.

Bij langdurige arbeidsongeschiktheid kan meerdere malen een arbeidsdeskundig onderzoek plaatsvinden.

Voorzieningen om uw arbeidsgeschiktheid te vergroten
Naast onderzoek naar de mate van arbeidsongeschiktheid kan een arbeidsdeskundig onderzoek ook zijn gericht op begeleiding en het treffen van voorzieningen om uw arbeidsongeschiktheid te (proberen te) beperken. Soms kunnen aanpassingen op de werkplek worden getroffen waardoor u minder last hebt van uw beperkingen en langer kunt werken.

Daarmee kan uw arbeidsgeschiktheid worden vergroot. Lees eerst in de polisvoorwaarden of hier wat over staat. In veel polisvoorwaarden staat dat de verzekeraar de kosten van deze aanpassingen betaalt of daarin een bijdrage levert. Als daarover in de polisvoorwaarden niets staat, onderhandel dan met de verzekeraar. Als de verzekeraar met aanpassingen minder uitkering hoeft te betalen, dan is het ook redelijk dat de verzekeraar (een deel van) de kosten van aanpassingen betaalt.

Bij de onafhankelijkheid en/of de kwaliteit van arbeidsdeskundige onderzoeken kunnen wel eens vraagtekens worden gezet. De enkele omstandigheid dat een arbeidsdeskundig onderzoek is verricht, is geen garantie dat dit onderzoek zorgvuldig en goed onderbouwd is. Blijf altijd kritisch ten opzichte van een arbeidsdeskundig onderzoek.

U hebt recht op een kopie van het rapport van de arbeidsdeskundige. Vraag dit altijd op. Als u het niet eens bent met het rapport van de arbeidsdeskundige, meld dit dan direct schriftelijk bij uw verzekeraar. Zet in uw brief ook waarom u het niet eens bent met de arbeidsdeskundige. Als er fouten in het arbeidsdeskundig rapport staan, meld dit dan ook direct bij de verzekeraar. Als uw bezwaren niet tot een oplossing leiden, is het verstandig om direct juridische hulp in te roepen.